가운혁명

가운혁명

김달현 지음

새빛 / 2025년 3월 / 216쪽 / 19,000원





의료 소멸을 알리는 의료 붕괴의 서막 - 의료 개악과 전공의의 사직



의료 붕괴의 시작 -왜 전공의가 사직했을까?

의사가 되는 길: 의사가 되려면 의대를 가야 한다. 수능에서도 거의 1% 안에 들어야 의대에 갈 수 있다. 이것부터 쉬운 길은 아니다. 수능을 메디컬 고시라고 할 만큼 수능에서도 거의 실수하지 않는 사람들이 들어가는 곳이 의대이다. 실수하면 사람이 죽는 곳이 의료시장이라고 봤을 때, 입시교육은 의대를 향하여 인재를 배출하는 구조가 되어 있다.

의대에 어렵게 입학하고 나면 두 가지 과정을 거치게 되는데, 하나는 예과라 그래서 교양도 배우고, 대학의 낭만을 즐길 수 있는 2년의 시기가 있다. 예과 2년이 지나면, 본과로 가게 된다. 진짜 의사가 되기 위해서 4년 동안 빡세게 공부하는 것이다. 전공과목을 이수 못해서 1년을 유급해야 하는 경우도 생기다 보니, 어느 과목 하나도 게을리 할 수 없는 4년은 고등학교 3학년 못지않은 압박감으로 밀려온다. 대학을 졸업하는 것과는 별개로 의사 면허를 획득해야 한다. 의사들이 대한민국 1%인 초엘리트라고 하더라도 이것 또한 쉽지 않은 일이다.

그렇게 졸업하고 의사 면허를 따야 ‘전공의’라는 직업(?)에 도전할 수 있다. ‘전공의’라는 것은 의사가 된 후에 자신의 전문 분야를 개발하기 위한 또 한 번의 도전을 하는 것이다. 이것은 대학병원의 병원마다 교수에게서 충분한 교육을 받게 하기 위해 T/O가 정해져 있어 인기 있는 학과는 경쟁률이 높다.

다양한 진료과를 경험할 수 있는 1년의 과정을 인턴(수련의)이라고 하는데 이 과정을 거쳐서 자신이 진료하고 싶은 과를 선택하고 소정의 과정을 통하여 선발되면, 이때부터 ‘도제교육’이라고 하는 일을 하며 교육을 받는 전공의(레지던트)가 되는 것이다. 이 과정은 4년 동안 이루어지며, 교수님이나 선배 의사로부터 여러 가지 사건과 상황에 대처하는 경험과 실력을 쌓으면서, 전문의사로서 역량을 갖추게 된다. 그런데 이 과정은 교육과 근로가 합쳐져서 교육이라는 명목하에 최저임금에 미달하는 급여를 받으며 주당 80~100시간의 고된 노동을 하게 된다. 하지만, 의사가 되기 위한 ‘통과의례’와 같은 인식 속에서 서로 인정하며 시스템을 유지해 왔다.

그렇게 4년이 지나면 전문의 시험을 통과하여 전문의 자격을 획득하게 되는데, 전문의를 획득하고 나서 개원하면 이런 의사를 ‘개원의’라고 한다. 또 다른 병원에서 급여를 받는 ‘봉직의’로도 취업이 가능하다. 전문적인 수련을 더 원하거나, 앞으로 교수가 되기를 희망하는 사람은 대학병원에 남아서 경력을 더 쌓기도 하는데, 이런 의사들을 ‘전임의(Fellow)’라고 한다. 일반적으로는 전임의 과정을 2~3년 정도 하게 되면, 실전에서 전문의 의사로서 기술을 익혔다고 인정을 해준다. 그런 사람들이 자신의 전문 분야를 내세워서 ‘전문병원’을 개원하거나, 교수 임용을 통하여 대학병원의 교수가 되기도 한다.

이렇게 대학 6년, 인턴 1년, 레지던트 4년, 전임의 3년을 하게 되면 보통 15년 정도를 배우는 일에만 인생을 쏟아붓게 된다. 남자의 경우에는 군대 문제를 해결해야 하는데, 보통 공보의나 군의관으로서 군생활을 3년 8개월 하게 되어 의사 과정과 군생활까지 합하면 거의 20년의 세월을 보내는 것이다. 30대 중반에서 40대 초반이 되기까지 인생의 절반 이상을 의료인으로 살고, 의사라는 직업이 자신의 정체성이라고 해야 할 것이다.

병원을 떠나게 된 전공의: 우리나라는 주 40시간 근무가 법정근로시간이고 연장근로를 하더라도 주 52시간을 넘지 못하도록 하는 것이 근로기준법이다. 하지만, 전공의들은 주 80~100시간을 근무하고 있다. 이것은 전공의라는 신분이 근무하는 사람이기도 하지만, 배우는 사람이기도 하기 때문이다. 배움과 근로의 구분이 없는 도제식 교육에서 일어나는 한계이기도 하다. 또한 전공의들을 더 힘들게 만드는 것은 1.5배가 적용되는 야간 근무나, 2.5배가 적용되는 휴일 근무, 밤샘 근무 등이 제대로 적용되지 않으면서 교육이라는 명분으로 값싼 노동력을 제공하고 있다는 것이다. 그럼에도 불구하고 그동안 많은 선배 의사와 현재의 전공의들은 어떻게 불평불만 없이 지내왔을까? 그것은 ‘전공의’라는 통과의례를 거치고 났을 때 얻을 수 있는 더 나은 미래 때문이었을 것이다.

그런데 2020년 문재인 정권은 의사들을 악마화하였고, 지켜왔던 의료 시스템을 무너뜨리는 시도를 했다. 여기에 의사들이 암묵적으로 동의하였다. 그것이 바로 의대 정원 확대, 공공 의대 설립, 한방 첩약 급여화, 비대면 진료 추진 관련 법안 등이었다. 이때도 대한의사협회와 대한전공의협회는 ‘파업’을 하였고, 우여곡절이 있었지만, 결국 더불어민주당과 대한의사협회가 5개 항목의 합의안을 도출하였다.

전공의를 배제한 의사협회의 독단적인 합의라는 아쉬움은 있었지만, 대부분의 전공의와 대학생은 자신의 위치로 돌아왔다. 의사들은 코로나19 안정화를 위하여 큰 노력을 하였고, 결국 코로나는 잠잠해졌다. 그리고 그 사이에 대선이 있었고, 보수당이 내세운 윤석열 후보가 대통령이 되었다.

의사들은 자신들의 시스템을 붕괴시키려던 정권이 물러나고 새 정권이 들어서자, 의료시스템이 안정화되기를 기대했다. 그러나 2년이 지나 총선이 두 달 남은 2024년 2월 6일 윤석열 대통령은 2025학년도부터 의과대학 정원을 2,000명 증원하여 3,058명에서 5,058명으로 확대한다고 확정 발표하였다.

이것은 의료시스템의 붕괴를 선언한 것이었다. 특히, 전공의들에게는 자신의 미래가 사라지는 선전포고와 같은 것이었다. 미래가 사라진 전공의들은 자신의 위치에서 더 이상 희생할 수 없었고, 시스템을 붕괴하려는 이 나라에서 의사라는 사실이 너무 수치스러웠을 것이다.

지난 4년 동안 국회에서는 의료파업을 막는 법이 신설되었고, 의사를 범죄자로 만들려는 입법부와 행정부 때문에 이제 남은 선택은 의사라는 직업을 버리는 것뿐이었다. 의사라는 직업을 갖는 순간 잠재적인 범죄자가 되고 노예 같은 삶을 살 수밖에 없는 것, 이것이 10~20년 동안 희생을 통해 얻어내는 대가라는 것이 너무 답답했을 것이다. 그래서 10,000명에 이르는 전공의들은 사직서를 던졌다.

누군가는 의사라는 직업이 돈을 많이 벌고, 미래에도 안정된 직업인데 왜 그만두냐고 하겠지만, 이들에게는 돈을 많이 벌지도 않고, 미래도 불투명하게 느껴졌을 것이다. 왜냐하면, 이들은 필수의료라고 하는 진료과 등이 어떻게 취급받고 있는지 현장에서 지켜봐 왔기 때문이다. 지금도 ‘응급의학과’, ‘산부인과’ 등 몇 가지 키워드만 검색해 봐도 의사들이 사회로부터 어떻게 취급받았는지 알 수 있다. 그런데 그 정도 검색도 안 해본 사람들이 “어떻게 의사가 환자 곁을 떠나냐?”며 의사들을 정죄하였다.

가장 깔끔한 방법은 내가 10년이든 20년이든 헌신했던 이곳, 아무도 알아주지 않는 이곳. 하지만 나의 모든 것이었던 이곳을 떠나는 것이 나를 살리는 길이 아니었을까? 범법자가 될 수 없어서 의사 가운을 던져버리고 자신의 10년, 20년을 부정하는 젊은 청년들에게 돌을 던지는 현재의 상황을 보면서, 나는 이번 사태를 밥그릇의 프레임에서 벗어나서 바라보는 것이 합리적이라고 생각했다.

필수의료 정책 패키지를 탄생시킨 사회적 배경

의대 정원 확대를 주장하는 이유는 크게 두 가지다. 하나는 현재의 의료인이 부족하니까, 다른 하나는 고령화 사회가 되면 의료 소비가 증가할 것이기 때문이다. 소비는 늘어나는데 공급이 부족하다는 것이 핵심이다. 그러나 가장 큰 문제는 지방이 소멸하고 있다는 것이다.

지방의료전달체계의 붕괴: 필수의료 패키지의 가장 큰 명분 중의 하나가 지방의 의료전달체계가 붕괴하였다는 것이다. 지방의 공공의료인 의료원들은 적자를 면치 못하고 있고, 경기도 외곽만 해도 분만실이나 소아 응급실이 없어서 분만하려면 1시간 이상 걸려 이동해야 하는 곳이 존재한다.

지방의 소멸은 지역민의 포용력 문제이다. 시골로 이동했던 많은 귀농인들이 지역민의 텃세에 지쳐서 다시 도시로 돌아왔다. 이 밖에도 지자체의 역량 부족, 예산 부족, 인재의 부족, 인프라 부족 등 다양한 문제들이 서로 얽혀서 더 이상 지방에서 머물러 있기 힘든 구조가 되어 버렸다.

이렇듯, 지방소멸의 문제는 지방주민의 문제이지, 의료의 문제가 아니다. 지방에서 살아가는 데에 진입장벽이 생기면 의사들도 살기 어려운 것이다. 그래서 지방의 의료는 공보의나 의료원에 의존할 수밖에 없는데, 기본적으로 수익이 날 수 없다 보니, 시설이나 장비가 열악할 수밖에 없다. 그래서 결국은 더 나은 의료서비스를 위해서 의료가 집중되어 있는 도시로 이동할 수밖에 없는 것이다.

필수의료공급의 문제: 의료인이 부족하다는 문제도 말이 안 된다. 우리나라 의료인은 약 14만 명이 있고 매년 3,000명의 의사가 새로 진입한다. 그러나 전문의가 되기 위해 지원하는 전공의의 확보는 피부과, 안과, 성형외과는 100%를 달성하는 반면 소아과, 흉부외과, 산부인과, 외과 등은 20~30%까지 떨어졌다. 수술하지 않고 소송당할 위험이 없으며, 당직 대기도 없고, 돈을 잘 벌 수 있는 진료과목은 인기과가 되는 것이고 반대로 수술이 많고, 소송당할 위험도 많으며 365일 당직 대기가 있음에도 돈을 잘 벌 수 없는 낮은 진료과목은 비인기과가 되어가는 것이다.

산부인과 소아과: 산부인과 의사가 소멸하는 이유는 포괄수가제로 인한 경영의 악화와 법제도로 만들어진 분쟁의 두려움 때문이다. 포괄수가제는 환자가 병원에 입원해서 퇴원할 때까지 진료받은 진찰, 검사·수술·주사·투약 등 진료의 종류나 양과 상관없이 미리 정해진 일정액의 진료비를 부담하는 것이다. 여기에 제왕절개분만이 들어가는데, 제왕절개를 하는 원가와 관계없이 무조건 얼마의 금액 이상을 받지 말라고 해버리니, 원가는 올라가는데 이익은 되지 않게 되었다.

또 분만 과정에서 발생한 좋지 않은 결과를 의료진 탓으로 돌리는 판결 또한 산부인과가 기피과로 전락하는 데 결정적인 역할을 하게 되었다. 2016년에 분만 중에 과다 출혈로 뇌 손상 장애를 입은 환자에게 의료기관이 10억을 배상하라는 판결이 2023년에 선고되었다. 게다가 이자까지 지급하라는 판결로 15억을 물어주게 되었다. 포괄수가제로 수익은 안 나지만, 결과가 안 좋으면 10억 이상을 배상해야 하는 상황이 되면서 산부인과 의사를 하는 것이 바람직한지 의문이 들게 된다.

우리나라는 OECD 국가 중 자살률이 1,000명당 0.3명으로 세계 1위이다. 그런데 산부인과 의사의 자살률은 1,000명당 5명꼴로 거의 16배에 가까운 심각한 수준이다. 이쯤 되면, 산부인과 의사는 애당초 되지 않는 것이 생명을 지키는 일 같다. 통계청 조사에 따르면 2014년에 1,468개였던 전국 분만실은 2022년 1,176개로 20%가 급감했다. 또한 2024년 5월에는 1981년 개원 이래 전국 분만 건수 1위에 올랐던 경기도 성남시의 산부인과도 40년 만에 폐업하였다.

2017년 12월에 일어난 이대목동병원 신생아 사망사건은 최종 무죄로 판결된 의사들을 구속해서 민형사상의 가혹한 책임의 프레임을 씌운 사건이다. 최선을 다한 사건에 책임을 묻는 사회가 의사들이 수술할 수 없게 만들고 있다. 법정 공방이 오가는 5년 동안 그것을 지켜봤던 의사 지망생들이 과연 소아과를 선택할 수 있을까? 이 사건 이후 소아청소년과에 지원하는 의사들이 급격하게 줄었다.

응급실의 소멸: 우리는 다치면 모두 응급환자라고 생각하지만, 의료인에게 응급환자란 호흡이나 심장이 정지되거나, 의식이 없거나 40°C 이상의 고열, 과다 출혈이 있는 경우로, 당장 생사의 갈림길에 있는 사람들이다. 응급의학과가 상대하는 환자들은 급한 응급상황이 해결되면 전문의의 판단에 따라 다른 진료과로 이송된다. 응급의학과 의사가 전 분야를 아는 사람이 아니기 때문에 디테일한 진단은 전문의에게 맡기는 것이다. 그런데 법은 모든 결과를 의사가 책임지게 만든다. 판사는 의사에게 신이 아니라면 함부로 환자를 건드려서는 안 된다고 판결한다.

이렇게 몇 번의 판결이 내려지면, 애당초 그런 상황을 안 만드는 게 최선이다. 이런 것이 ‘응급실 뺑뺑이’라는 문화를 만드는 것이다. 결과가 뻔히 보이는 상황, 어떻게 될지 전혀 예측할 수 없는 상황이 되면, 환자를 받을 수 없게 된다. 왜냐하면 그 선택이 내 손목을 ‘철컹’하게 만드는 결과가 되기 때문이다. 사실 응급상황이 되면 초반의 10분이 정말 중요하다고 한다. 그런데, 그 초반 10분을 잘 처치할 수 있는 상황은 쉽지 않다. 초반에 일어나는 결정, 이송 중에 생기는 다양한 상황들이 병원이 환자를 받아들이는 순간, 모두 의료진의 책임이 된다.

필수의료 정책 패키지-랄!

2024년 2월 6일 정부는 다음 4가지 핵심 정책을 하나로 묶어서 필수의료 정책 패키지를 발표했다. ① 의대 정원 확대를 통한 의료인력 확충

② 지거국 병원 육성을 통한 지역의료 강화

③ 특례법 및 책임보험 도입을 통한 의료사고 소송 부담 완화

④ 필수의료수가 인상 및 비급여·미용 억제



정부는 의사들이 필수의료를 기피하게 된 원인으로 장시간 근로, 의료 사고 부담, 낮은 수가를 꼽았다. 이렇게 원인을 파악한 다음에 의대정원 2,000명을 늘리면 된다는 결론을 도출했다.

필수의료 과목이 기피과가 된 원인은 과도한 소송에 있다. 이러한 원인은 뒤로한 채 의대 정원을 2,000명 늘리면 교육의 질은 떨어질 것이고, 실전 경험의 기회도 상실될 것이 눈에 뻔히 보인다. 그리고 이러한 교육과 경험을 가지고 의사가 되면, 의료사고가 일어나는 빈도도 높아질 것이 분명하다.

하지만, 보건복지부의 대책이기 때문에 교육의 질적인 부분은 교육부에 넘겨버리고 오로지 의대 정원만이 정책의 목표가 되어버렸다. 게다가 정책을 장관이 아니라 대통령이 직접 다루면서 “좋아! 빠르게 가!”를 외치는 상황이 되어버렸다.

필수의료 정책 패키지는 의료개혁이라는 명분 아래 시행되었다. 하지만, 나는 현재의 의료정책에 문제가 많다고 생각하지 않았다. 정책의 디테일한 부분에 대해서 국민이 알 수 없다. 그러나, 정책의 기대효과를 보면 정책의 목표를 정확히 알 수 있다. 기대효과는 국민/환자, 의사, 의대생/전공의, 병원의 4가지 차원에서 정리되었다. 그런데, 국민과 환자를 하나로 보고 의사는 따로 보는 관점은 나에게는 유난히 불편하게 보였다.

가장 눈에 띄는 키워드 중 하나는 환자에게는 의료사고 발생 시, “소송 없이도 충분히 보상”이라는 단어였고, 의사에게는 “진료에만 집중할 수 있도록 합리적인 수준의 민/형사 부담”이라는 단어였다. 이 두 개의 단어는 충돌하게 되어있다. 환자에게 충분한 보상이라면, 의사에게는 감당할 수 없는 부담이다. 의료사고가 났는데, 충분히 보상받는 것이 어디까지인가? 결국 의료사고가 나면 “환자는 소송하지 말고 의사는 잔말 말고 보상해줘라. 그게 합리적이다.”라고 해석되는 것이다.

필수의료 정책 패키지의 문제점은 구체적인 정책이 하나도 없다는 것이다. 2,000명 증원도 필수의료 정책 패키지에는 정작 포함되어 있지 않다. 그리고 정말 중요한 것은 구체적인 것을 모두 대통령 직속 자문위인 의료개혁 특별위원회에 맡겼다는 것이다. 위원회의 특징은 모든 정책을 입법처럼 만들어 발표하면서 정작 책임을 지지 않는다는 것이다. 이렇게 하면, 공무원들이 정책 과정에 참여하면서도 잘못된 결과는 책임지지 않을 수 있다.

아무것도 준비되어 있지 않으면서 정부는 대학 정원 2,000명 증원만 먼저 발표한 셈이 된다. 그리고 이제부터 정책을 만들겠다고 한다. 전공의와 의대생은 이런 엉망진창인 정책이 자신들의 미래를 좌지우지하는 것을 참을 수 없었을 것이다.