질병 해방

질병 해방

피터 아티아 외 지음

부키 / 2024년 4월 / 752쪽 / 28,000원





1부



기나긴 게임: 느린 죽음이 만연한 세상에서 살아남기

느린 죽음이 세상을 지배할 때: 존스홉킨스병원에서 외과 전공의로 일할 때 나는 죽음이 2가지 속도로 다가온다는 것을 알게 되었다. 빠른 속도와 느린 속도다. 볼티모어의 구도심 지역에서는 ‘빠른 죽음’이 거리를 지배했다. 총, 칼, 고속으로 달리는 자동차가 그런 죽음을 불러왔다. 야간에는 외상 환자가 주류였지만 낮에는 혈관 질환과 소화계 질환을 앓는 사람들, 특히 암 환자가 다수였다. 이런 환자들의 ‘상처’는 느리게 성장하고, 발견되지 않은 채 오래 자란 종양이라는 점이 달랐다.

장수란 무엇인가 _ 건강수명의 중요성 이해하기: 의사로서 나는 ‘장수(longevity)’를 연구한다. 물론 장수는 영생을 의미하지 않는다. 게다가 장수는 단지 천천히 시들어가면서 생일을 점점 더 많이 챙기는 것을 의미하지도 않는다. 그리스 신화의 티토노스가 바로 이런 불운한 일을 겪었다. 그는 신에게 영원한 삶을 달라고 간청했다. 신은 그가 바라는 대로 해주었다. 그러나 그는 영원한 젊음도 달라고 부탁하는 것을 잊었다. 그래서 그의 몸은 계속 썩어갔다. 내 환자들은 대부분 본능적으로 이 점을 이해한다. 처음 나를 보러 올 때 그들은 장수가 건강이 점점 나빠지는 상태로 더 오래 질질 끄는 것을 의미한다면 “더 오래 살고 싶지 않다”고 말한다. 그들 중 상당수는 부모나 조부모처럼 살아 있지만 노쇠하거나 치매에 걸린 모습을 결코 겪고 싶지 않다고 말한다.

1900년의 기대수명은 50세에 미치지 못했지만 지금 이 책을 읽고 있는 사람은 대부분 70대나 80대쯤 사망할 것이고, 거의 다 ‘느린’ 원인으로 사망할 것이라고 예상할 수 있다. 그리고 내가 ‘네 기사(Four Horsemen) 질병’이라고 부르는 것으로 사망할 확률이 압도적으로 높다. 바로 심장병, 암, 신경퇴행성 질환(치매, 알츠하이머병), 2형 당뇨병이다. 더 건강하게 더 오래 살려면 우리는 이 느린 죽음의 원인들을 이해하고 직시해야 한다. (‘네 기사’는 <요한계시록>에서 세상의 종말이 올 때 흰 말, 검은 말, 붉은 말, 창백한 말을 타고 등장한다는 기사들이다. 각자 세상의 4분의 1씩 다스릴 권한과 기근, 칼, 역병, 지상의 짐승으로 사람들을 죽일 권한을 부여받았다.)

장수는 두 부분으로 이루어진다. 첫 번째는 ‘얼마나 오래 사는가’를 뜻하는 실제 수명(생물학적 수명)이다. 두 번째는 ‘얼마나 잘 살아가는가’, 다시 말해 삶의 질이다. 이를 ‘건강수명(healthspan)’이라고 한다. 티토노스가 신에게 요청할 때 깜박했던 그것이다. 건강수명은 대개 장애나 질병 없이 지내는 삶의 기간이라고 정의한다. 건강수명은 신체 기능과 정신 기능을 잘 유지하고, 나아가 더욱 향상시키는 것에 초점이 맞추어져 있다.

핵심 질문은 이것이다. “나는 여기서 어디로 나아갈까?” “내 삶의 궤적은 어떻게 그려질까?” 중년이 되면 이미 곳곳에서 경고판이 보인다. 자기 자신에게 더 나은 미래를 안겨주려면, 자신을 더 나은 궤도에 올려놓으려면 ‘지금 당장’ 이 건강수명 문제를 생각하고 행동에 나서는 방법밖에 없다.

새로운 의학의 목표 _ 사전에 최대한 빨리 개입하라: 장수를 추구할 때 맞닥뜨리는 주요 장애물 중 하나는 그동안 우리가 배운 의료 기술들이 느린 죽음보다 빠른 죽음에 훨씬 더 효과적이라는 점이다. 우리는 부러진 뼈를 맞추고, 항생제로 감염 병원균을 제거하고, 손상된 기관을 교체하고, 척추나 뇌의 심각한 손상을 완화하는 법을 배웠다. 심지어 거의 죽기 직전에 있는 환자들까지 소생시켰다.

그러나 네 기사 질환 같은 만성 질환을 앓는 환자들이 죽음을 피하도록 돕는 능력은 거기에 훨씬 못 미쳤다. 우리는 이런 환자의 증상을 완화하고 종말을 조금 늦출 수는 있었지만 시간을 되돌리는 일은 할 수 없다. 우리는 달걀을 점점 더 잘 받아내게 되었다. 하지만 애초에 달걀이 건물에서 떨어지는 것을 막을 능력은 거의 없었다. 문제는 우리가 양쪽 환자(외상 환자와 만성 질환 환자) 집단 모두에 동일한 기본 접근법을 취했다는 점이다. 우리 일은 어떻게든 ‘환자가 죽지 않게 만드는 것’이었다.

‘눈앞에서 죽어가는 환자를 보며 다시는 누구도 내 눈앞에서 죽지 않게 하겠다’는 식의 정서는 의료계로 들어오는 모든 이의 머릿속에 깊이 뿌리 박혀 있다. 우리는 암 환자에게도 같은 식으로 접근했다. 그러나 환자가 우리를 찾아올 때면 죽음이 거의 불가피할 정도로 이미 병이 진행되어 있을 때가 흔하다. 그럼에도 우리는 그들의 삶을 연장시키기 위해 가능한 모든 일을 했다. 기껏해야 몇 주 또는 몇 달 더 삶을 늘리기 위해, 마지막 순간까지 독하고 대개 고통스러운 치료법을 실행했다.

현대 의학은 이런 만성질환 하나하나에 믿을 수 없을 만치 엄청난 노력과 자원을 쏟아부었다. 그러나 쏟은 노력에 비해 우리가 이룬 발전은 보잘것없었다. 아마 심혈관 질환만 예외일 것이다. 약 60년 사이에 선진국의 심혈관 질환 사망률은 3분의 2가 줄었다. 반면에 암 사망률은 지난 50여 년 동안 거의 변하지 않았다. 2형 당뇨병도 줄어들 기미가 전혀 없이 여전히 심각한 공중 보건 위기로 남아 있다. 알츠하이머병 같은 신경퇴행성 질환의 효과적인 치료법은 아직 나올 기미조차 보이지 않는다.

문제는 이 모든 만성 질환에 대해 우리가 잘못된 시점에, 즉 병이 상당히 진행된 뒤에야 개입한다는 것이다. 사실 암이 발견되기 몇 년 전부터 이미 몸에 암이 똬리를 틀었을 가능성이 높다. 그래서 암 환자에게 앞으로 살날이 6개월밖에 안 남았다고 말해야 할 때면 정말 가슴이 먹먹해졌다. 우리는 많은 시간을 낭비해왔다. ‘네 기사 질병’은 우리가 알아차리기 훨씬 이전에 시작되며, 대체로 우리를 죽이기까지 아주 긴 세월이 걸린다. 누군가가 ‘갑작스럽게’ 심장마비(급성심근경색)로 사망할 때 이 병은 심장동맥(관상동맥) 안에서 20년 동안 진행되어 왔을 가능성이 높다. 느린 죽음은 우리가 알아차리는 것보다 훨씬 더 느리게 진행된다.

그러므로 우리는 달리고 있는 ‘네 기사 질병’을 더 일찍 멈춰 세우려고 노력할 필요가 있다. 예컨대 지난 20년 동안 세계 각지에서 이루어진 금연 조치에 따른 흡연 인구 감소야말로 어떤 치료법보다 말기 폐암 환자를 줄이는 데 큰 기여를 했다. 이 단순한 예방 수단(금연)이야말로 의학이 지금까지 고안한 모든 말기 단계 개입 방법보다 더 많은 생명을 구했다. 그러나 주류 의학은 여전히 진단이 나올 때까지 기다렸다가 비로소 개입하라고 주장한다.

2형 당뇨병은 이런 양상을 잘 보여주는 완벽한 사례다. 미국당뇨협회의 표준 치료 지침은 당화혈색소 검사 결과가 6.5퍼센트 이상이라고 나올 때 환자에게 당뇨병이라는 진단을 내릴 수 있다고 말한다. 이는 평균 혈당 140밀리그램/데시리터(mg/dL)에 해당한다. 이런 환자는 몸이 인슐린을 더 만들도록 돕는 약, 몸이 생산하는 포도당의 양을 줄이는 약을 포함하는 포괄적인 약 처방을 받는다.

그러나 당화혈색소 검사에서 6.4퍼센트라고 나온다면, 즉 평균 혈당이 137mg/dL(당뇨병 기준보다 겨우 3점 낮게)로 나온다면 학술적으로는 2형 당뇨병에 걸리지 않은 것이다. 대신에 당뇨병 전단계에 해당한다. 표준 지침은 이런 사람들에게 가벼운 운동, 식단 조절, 가능하다면 메트포르민 같은 포도당 조절 처방약 복용. ‘연간 모니터링’을 권고한다. 기본적으로 더 진행되어 당뇨병이라는 진단이 내려질 때까지 기다린 뒤에야 시급한 문제로 받아들여 치료하라는 것이다.

나는 이것이 2형 당뇨병에 접근하는 거의 완벽하게 잘못된 방법이라고 말하고 싶다. 2형 당뇨병은 혈액 검사에서 이 마법의 진단 문턱을 넘어서기 훨씬 전에 시작되는 대사 기능 이상 스펙트럼에 속한다. 2형 당뇨병은 그 스펙트럼에서 그저 마지막 표지판이 서 있는 곳일 뿐이다. 환자가 이 지점에 가까이 다가가기 훨씬 전에 개입하는 편이 훨씬 낫다. 당뇨병 전단계조차 아주 늦은 시점이다. 이런 병을 감기처럼 치료하는 것은 불합리할 뿐 아니라 해롭기까지 하다. 감기는 걸리든 걸리지 않든 둘 중 하나다. 당뇨병은 이런 이진법 질병이 아니다. 그런데 우리의 의료 개입은 임상 진단이 나오면 시작될 때가 너무나 많다. 왜 이런 체제가 받아들여져 있을까?

최대한 일찍 행동에 나서는 것, 2형 당뇨병을 비롯한 ‘네 기사 질병’이 사람들에게서 출현하지 못하게 막는 것. 나는 이것이 우리의 목표가 되어야 한다고 믿는다. 우리는 일이 터진 뒤 대응하는 대신 사전에 조치를 취해야 한다. 이런 마인드셋 전환이야말로 느린 죽음을 공격하는 우리의 첫걸음이 되어야 한다. 우리는 질병을 앓으면서 삶을 이어가기보다는 질병 없이 더 오래 살 수 있도록 병의 출현을 늦추거나 막아야 한다. 개입할 최적의 시점은 달걀이 떨어지기 시작하기 전이라는 뜻이다.

의학 3.0이 온다: 만성 질환 시대를 위한 맞춤 의학

의학 2.0 시대의 빛과 그늘: 의학사는 크게 두 시대로 구분된다. 그리고 나는 이제 세 번째 시대가 시작되고 있다는 생각이 든다. 첫 번째 시대는 히포크라테스로 대변되는데, 그의 사후 약 2000년 동안 지속되었다. 나는 그 시대를 ‘의학 1.0’이라고 부른다. 당시의 의학적 판단은 직접 관찰에다 순전히 추측에 불과한 것을 토대로 이루어졌다. 그런 판단 중에는 맞는 것도 있었지만 그렇지 않은 것도 있었다. 히포크라테스의 주된 공헌은 질병이 자연적으로 생긴다는 깨달음을 전파한 것이다. 더 이전의 사람들은 질병을 신이 일으킨다고 믿었다. 이 전환은 올바른 방향으로 나아간 거대한 발전이었다.

‘의학 2.0’은 19세기 중반에 질병의 세균론과 함께 출현했다. 여기에 대부분의 질병이 ‘미아즈마(miasma)’ 즉 나쁜 공기를 통해 전파된다는 개념이 추가되었다. 그 결과 의사들이 위생에 신경을 쓰게 되었고, 궁극적으로 항생제가 등장했다. 의학 1.0에서 의학 2.0으로의 전환은 현미경 같은 새로운 도구와 기법이 어느 정도 촉발했지만, 더 중요한 역할을 한 것은 ‘새로운 사고방식’이었다. 이 사고방식의 토대는 1620년 프랜시스 베이컨이 현재 과학적 방법으로 알려진 것을 처음으로 명확히 제시하면서 마련되었다. 이로써 관찰과 추측이 아니라 관찰한 다음 가설을 세우는 쪽으로 나아가는 중요한 철학적 전환이 이루어졌다. 그 다음 단계는 대단히 가설/추측이 옳은지 판단하는 엄밀한 검증 과정, 실험이라고 알려진 과정이다. 과학자와 의사는 이제 체계적으로 검사하고 평가한 뒤 실험 때 가장 효과가 뛰어났던 치료법을 고를 수 있었다.

의학 2.0은 엄청난 변화를 일으켰다. 의학 2.0은 인류의 생존을 위협하는 것으로 보이던 감염병을 관리 가능한 만성 질환으로 바꿔놓았다. 더욱 놀라운 것은 2020년 초 코로나 팬데믹이 시작된 지 겨우 1년도 지나지 않아 코로나에 효과가 있는 백신이 몇 가지나 빠르게 개발되었다는 사실일 것이다. 첫 사망자가 나온 지 몇 주 지나지 않아 이 바이러스의 유전체(게놈)가 해독되어 백신이 빠르게 개발되었고, 코로나 치료제의 개발 속도도 놀라웠다. 2년이 지나지 않아 여러 종류의 항바이러스 약물이 나왔다. 그러나 의학 2.0은 ‘네 기사 질병’에 대해서는 거의 발전이 이루어지지 않았다.

의학 3.0을 향하여 _ 개인 맞춤 의학과 정밀 의학의 새 시대: 만성 질환은 몇 년, 수십 년에 걸쳐 쌓이고, 일단 깊이 틀어박히면 몰아내기가 정말 어렵다. 예를 들어 죽상경화증은 사망으로 이어질 수 있는 심장동맥 ‘사건’을 겪기 수십 년 전에 시작된다. 그러나 흔히 심근경색으로 나타나는 사건이 닥치고 나서야 치료가 시작되는 때가 너무 많다.

내가 만성 질환, 장기 건강 유지법을 새로운 방식으로 생각할 필요가 있다고 믿게 된 이유가 바로 여기에 있다. 내가 ‘의학 3.0’이라고 부르는 이 새로운 의학의 목표는 종양을 제거하고 수술이 잘 되었기를 바라면서 절개 부위를 꿰맨 뒤 퇴원시키는 것이 아니다. 애초에 종양이 출현하고 퍼지지 못하게 예방하는 것, 또는 첫 심근경색을 피하거나, 알츠하이머병으로 나아가는 길에서 벗어나게 하는 것, 이것이 의학 3.0의 목표다. 우리의 치료법, 예방과 발견 전략은 길고 느린 전주곡을 지닌 이런 질병들의 특성에 맞추어서 변해야 한다.

기술 발전에 힘입어서 이제 우리는 환자에 관해 전보다 훨씬 더 많은 자료를 모을 수 있고, 환자 또한 자신의 생체표지자(biomarker)들이 어떻게 변화하는지를 더 잘 지켜볼 수 있다. 좋은 일이다. 더 나아가 우리는 인공지능과 기계학습을 써서 이런 엄청나게 불어나는 데이터를 소화해 심장병 같은 질병에 걸릴 위험을 더 명확히 산정하려고 애쓰고 있다.

우리에게 필요한 마인드셋의 진화: 그러나 나는 의학 3.0이 기술에 관한 것이 아니라, 오히려 우리 마인드셋의 진화, 즉 의학에 접근하는 방식의 변화라고 생각한다. 나는 이 변화를 크게 4가지로 나눈다.

첫째, 의학 3.0은 치료보다 예방을 훨씬 더 강조한다. 노아가 언제 방주를 만들었을까? 비가 내리기 훨씬 전부터다. 의학 2.0은 비가 내리기 시작한 뒤에 말리는 법을 알아내기 위해 노력한다. 의학 3.0은 기상학을 연구해 더 좋은 지붕이나 배를 만들 필요가 있을지 판단하려고 애쓴다.

둘째, 의학 3.0은 각 환자를 저마다 다른 독특한 개인으로 본다. 의학 2.0은 모든 사람을 기본적으로 똑같이 대한다. 증거 기반 의학의 토대를 이루는 임상 시험을 통해 발견한 사항들이 모든 사람에게 적용된다고 가정한다. 증거 기반 의학은 그렇게 발견한 평균값을 각 개인에게 적용하라고 고집한다. 문제는 어떤 환자도 엄밀히 말해서 평균이 아니라는 것이다. 의학 3.0은 증거 기반 의학이 발견한 것들로부터 한 단계 더 나아가서 그 데이터를 더 깊이 분석한다. 그럼으로써 우리 환자가 ‘평균적인’ 사람과 얼마나 비슷한지 또는 다른지, 그 발견을 각 환자에게 적용할 수 있는지 없는지를 판단한다.

셋째, 의학 3.0에서는 위험의 정직한 평가와 수용이 우리의 출발점이 된다. 의학 2.0이 잘못된 위험을 초래하는 사례는 많다. 가장 터무니없는 사례를 살펴보자. 갱년기 여성의 호르몬대체요법(HRT)은 오랫동안 표준 치료법으로 쓰였다. 그런데 한 대규모 임상 시험에서 호르몬대체요법을 받은 여성 중 일부가 유방암 위험이 24퍼센트 증가하는 것으로 나왔다. 그러자 이 임상시험 한 건을 근거로 호르몬대체요법은 금기시되었다. 위험이 24퍼센트 증가한다니 정말 섬뜩하게 들린다. 그러나 사실 이 연구에 참가한 여성들 중 유방암에 걸린 숫자를 보면 호르몬대체요법 집단에 속한 여성은 1000명 중 약 5명이, 호르몬을 투여받지 않은 대조군에 속한 여성은 1000명 중 약 4명이 걸렸다. 따라서 절대적인 위험 증가는 겨우 0.1퍼센트였다. 호르몬대체요법은 1000명에 1명꼴로 유방암 환자가 늘어나는 것이었다. 의학 2.0은 관련된 미묘한 차이를 이해하고 규명하려고 시도하기보다는 그냥 한 건의 임상 시험을 근거로 이 요법을 완전히 폐기할 것이다. 그러나 의학 3.0은 호르몬대체요법과 같이 우리가 쓸 법한 다른 모든 요법의 위험 대 보상 대 비용을 기꺼이 더 깊이 살펴본다.

넷째, 의학 3.0은 건강수명, 다시 말해 삶의 질을 유지하는 데 훨씬 더 주의를 기울인다. 반면에 의학 2.0은 대체로 수명에 초점을 맞추며, 거의 오로지 죽음을 피하는 일에만 몰두한다. 아마 이 부분이 가장 큰 전환일 것이다. 이와 관련된 또 다른 문제는 장수 자체, 특히 건강수명이 오늘날 의료계의 비즈니스 모델에 사실상 들어맞지 않는다는 것이다. 내가 수명과 건강수명을 늘리는 데 꼭 필요하다고 믿는 광범위한 예방적인 개입들 대부분은 의료 보험이 거의 적용되지 않는다. 거의 모든 돈은 예방이 아니라 치료 쪽으로 흐른다.