사회적 지위가 건강과 수명을 결정한다

일부는 더 평등하다



푸치니의 오페라 <라보엠>에서 우연히 마주친 로돌포와 미미는 사랑에 빠진다. 로돌포는 자유분방한 시인이고 미미는 수를 놓아 먹고사는 가난한 여자이다. 로돌포는 보헤미안 기질을 가진 친구들과 어울리며 스스로 선택한 가난 속에서 행복하게 살고 있는 '정신적 백만장자'이고, 미미는 외로움과 빈곤 속에 사는 여자이다. 그녀는 폐결핵으로 죽어간다. 추운 아파트에서 가난하게 산다는 점에서 보면 이 두 사람은 같은 처지다. 그러나 죽는 사람이 그가 아닌 그녀라는 사실은 결코 우연이 아니다. 미미와 로돌프의 가난 사이에는 어떤 차이가 있는가? 로돌프와 그의 교양 있는 보헤미안 친구들 -시인, 예술가, 음악가, 철학가- 에게는 자율성이 있다. 그들은 자신이 사는 방식을 스스로 선택했지만, 수를 놓으며 불행하게 사는 미미는 그렇지 못하다. 미미와 달리 로돌프가 가진 것은 무엇일까?

가난은 단순히 돈의 부족 문제만이 아니다. <라보엠>의 등장인물에서 우리는 삶에 대한 지배력, 사랑, 중요한 사회적 관계 등 돈으로는 측정되지 않는 삶의 중요한 요소들을 이끌어 낼 수 있다. 이 요소들은 우리가 언제 어떻게 죽는가와 밀접한 관련을 맺고 있다. 사람이 사는 환경은 질병에 영향을 미치고 있다. 건강과 죽음에 불평등이 있는 것은 정확하게 이러한 삶의 혜택들이 불평등하게 분배되기 때문이다. 삶과 죽음은 밀접하게 연관되어 있는 것이다. 우리는 건강이 유전자와 의료혜택, 혹은 개인적인 라이프스타일이나 습관 등과 관련이 있다고 생각한다. 그러나 살아가는 데 건강에 중요한 영향을 미치는 요소들을 우리가 놓치고 있다. 사람들이 살아가는 환경은 질병의 위험 및 수명과 밀접하게 관련되어 있는 것이다.



이러한 관련성을 사회계층만큼 더 명백하게 살펴볼 수 있는 곳은 없다. 일반적으로 교육수준이 높을수록 더 오래 살고 건강도 더 좋은 경향을 보인다. 이것은 사회 전체에 걸쳐 적용되는 건강의 사회적 불평등이다. 소득에 따라 분류해보자. 가난한 사람부터 부유한 사람까지 차례대로 등급을 매겼을 때 소득이 낮을수록 사람들의 건강 상태는 악화되고 수명은 짧아진다. 사회적 지위로 행렬을 다시 분류해보아도 직업의 명성이 높을수록 건강이 더 좋아지고 있다. 건강상의 불균형을 유발하는 요소들은 교육과 소득, 부모의 배경, 직업 등의 생활환경이다. <라보엠>에서 미미가 가지지 못한 것은 이러한 요소들의 부족이었다. 로돌프와 그 친구들이 가진 교육 수준은 모두 건강의 사회적 차등에 중요한 요소들이었다.



건강불평등이 어디에 보이는가

미국의 평균 가구 소득에 대한 사망 위험률 연구에서 보면, 가난이 건강에 나쁠 뿐만 아니라 가구의 소득이 높을수록 사망 위험률이 낮아진다는 것을 보여준다. 소득과 건강 사이의 관계가 하나의 불평등 요인이라는 점을 확인시켜주는 것이다. 또한 교육수준을 고려하여 소득과 사망률과의 관계를 다시 검토해보면 사망률에도 사회적 불평등이 있음을 알 수 있다. 이러한 불평등에 대한 인식은 그 문제를 사회적, 과학적, 그리고 정치적으로 변화시킨다. 사회적으로 건강의 불평등은 우리 모두에게 영향을 준다. 지위 신드롬은 우리 모두가 어떻게 삶을 살아나가고 그것이 어떻게 건강과 수명에 영향을 미치는지에 관한 문제다. 과학적으로, 우리는 가난이 가져오는 여러 가지 불이익 중에서 어떤 것이 건강 피해를 가장 많이 유발하는 지에 초점을 맞추어야 한다. 왜 사회적 지위가 최하에 있는 사람이 중간에 있는 사람보다 건강이 더 안 좋은지, 하는 것은 바로 과학적인 문제다. 정치적으로 건강 불평등은 무엇이 사회 정책의 목표가 되어야 하는가에 대한 시각을 변화시킬 만한 잠재력을 가지고 있다.

과거와 현재의 불평등 설명

만약 우리가 질병의 원인을 전면적으로 고찰한다면 질병의 사회적 불평등을 통합된 방식으로 설명할 수 있을 것이다. 100년 전에 나타났던 결핵의 사회적 불평등과 현재 나타나는 심장병의 불평등이 서로 관련을 갖는 것은 사회적 조건의 불평등 때문이다. 그것은 현재의 문제들과도 깊은 관련을 맺고 있다. 19세기로 돌아가 부스(C. Booth)가 가난에 대해 썼던 다음과 같은 내용을 보자. '가난한 사람이 겪는 불이익, 고통과 관련해 엄청난 자포자기의 감정이 팽배하다. 임금 노동자는 자신의 노동량을 조정할 수 없을 뿐 아니라 노동에 대한 정당한 가치를 얻을 수 없다. 제조업자나 중개업자는 경쟁의 범위 안에서만 일할 뿐이고, 부자는 자신의 자원을 사용하여 빈곤을 구제하는 데 무력할 뿐이다.' 나는 부스의 의견에 동의한다. 가난하다는 것과 지위가 낮다는 것의 공통 특징은 엄청난 무력감, 혹은 나의 용어로 하면 생활환경에 대한 지배력의 부족이다. 이로 인해 사람들은 질병의 위험에 처하게 된다.



건강 습관이 문제다?



건강의 사회적 불평등이 주로 흡연이나 식단 때문이라면 우리는 그저 그것을 줄이기 위해 노력만 하면 된다. 그러나 우리 주변에는 능력과 소질을 타고나도 화려하게 피어날 수 있는 기회를 갖지 못하는 사람이 많다. '출신이 어디이고, 현재 무엇을 하며 무엇을 하도록 압력 받는가'라는 그 사람의 배경이, 지위를 결정하는 것이면서 건강의 불평등을 낳고 있다.



일부는 타고난다

각기 다른 나라의 두 사회집단을 선정해 비교해 보면 신체상에 신장의 차이가 나타나기도 한다. 그것은 집단 간의 어떤 유전적 차이 때문일 수도 있지만 어린 시절의 영양상태와 훨씬 더 많은 관련성이 있을 것이다. 사람의 키가 유전자와 환경 두 가지 모두의 변화와 관련 있다는 사실은 유전자와 어린 시절의 영양이 복합된 것이 바로 배경임을 말해준다. 이 배경이 사회적 지위를 결정한다는 명제를 고려하는 또 다른 방법은 부모의 건강과 연관된다. 만약 당신의 부모가 장수했다면, 당신 역시 그럴 가능성이 높다. 부모와 자식은 유전자뿐만 아니라 습관과 환경을 공유한다. 만약 부모의 건강에 해로운 요소가 있다면, 그것은 자식의 건강에도 해로울 것이다. 높은 사회적 지위의 성취는 그에 따르는 좋은 환경과 함께 부모에 의해 정해진 운명을 바꿔 놓을 수도 있다.



사회적 지위를 결정하는 중요한 요소가 될 또 다른 배경이 되는 척도는 지능과 인지 기능이다. 영국의 공무원 조직을 대상으로 인지기능을 테스트한 결과 점수에서 사회적 차등이 나타났다. 즉 계급이 높을수록 점수가 더 좋았다. 지적 기능을 많이 요하는 직업을 가진 사람이 그런 시험에 더 익숙하다는 것은 크게 놀랄 소식이 아니다. 지능이 건강의 불평등을 초래하는 방식은 간접적이다. 즉 높은 지능이 높은 사회적 지위를 가져오고 높은 사회적 지위에 부가된 환경이 건강에 영향을 준다는 것이다. 유전자와 환경은 서로 강화작용을 하며 지능의 사회적 불평등에 영향을 줄 것이다. 이것은 간접적인 방식으로 건강 불평등에 관여할 것이다. 지능은 교육과 관련이 있고 직업 선택에도 영향을 미친다. 보수가 다른 직업은 사회적 환경이 다르다는 것을 의미한다. 그러므로 지능은 사회적 환경의 차이를 만들 수 있다. 건강의 사회적 불평등과 지능 사이의 관련 가능성은 바로 이러한 이유 때문에 생긴다.

상대적으로 말하기



나는 사람들이 가진 것뿐 아니라 그들이 무엇을 할 수 있는지의 가능성에 주목해야 한다는 견해를 지지한다. 그런 가능성의 향상 정도를 알 수 있는 좋은 기준이 한 집단의 건강 수준이다. 한 집단의 건강수준이 높다면 그 사회 조직은 분명 인간의 중요한 욕구를 충족시키고 있음이 틀림없다. 상대적인 소득은 절대적인 소득보다 중요하다.



상대적인 지위와 행복

돈이 행복을 만들어 주지 않는다고 말한다. 예를 들어, 1965∼1995년 동안 미국 경제는 매년 1.7퍼센트 성장했지만, 행복 지수는 전혀 변화하지 않았다. 여론 조사가 진행된 모든 주요 산업 국가들에서 이와 유사한 결과가 나왔다. 1965∼1990년 동안, 일본의 경제적 성장은 1년에 4.1퍼센트라는 놀라운 수치를 보였지만, 미국과 마찬가지로 행복 지수는 올라가지 않았다. 물론 계층에서 지위가 높을수록 더 많은 행복을 누린다는 것은 확실하다. 그러나 돈이 행복을 가져오지 않는다는 말은 정말 사실인가? 만약 여분의 돈이 만족을 가져오지 않는다면 사람들은 무엇을 위해 일하는가? 사회적 지위가 높을수록 행복의 수준은 더 커진다. 소득과 관련한 조사 연구에서도 유사한 관련성을 발견했다. 그렇다면 한 국가의 개인들을 조사하면 소득이 높을수록 주관적인 행복의 수준도 더 높을 것이다.



그러나 우리는 여기서 명백한 모순을 본다. 우리가 질문하는 방식에 따라서 두 가지 매우 다른 결과가 나온다. 즉 시간이 지남에 따라 나라가 더 부유해져서 평균 소득이 증가해도 행복은 증가하지 않는다는 것과, 또한 어느 한 시점에 한 나라의 개인들을 비교하면 행복과 소득의 관련성이 매우 명백하게 나온다는 것이다. 결정적인 요소는 절대적인 재산 수준이 아니라 상대적인 지위다. 행복의 수준은 다른 사람과 비교해 어느 지위에 있느냐에 따라 결정된다. 평균 행복 수준은 사회의 평균 소득이 증가한다 해도 오르지 않는다. 사회가 부유하든 부유하지 않든 언제나 더 잘사는 사람과 더 못사는 사람이 있기 때문이다. 언제나 상대적인 불평등이 있다.



지위과 계층은 보편적이다?

싸우거나 도망치는 행동은 인간이 진화해 온 환경조건에서 생존을 이끌었던 순응방식이다. 그것은 인간을 비롯한 여러 동물의 보편적인 순응 방식이다. 그러나 이러한 행동이 항상 나타나는 것은 아니다. 인간은 위협에 대한 반응으로 그런 행동을 보이고 그 위협은 환경에 대한 인간의 판단으로부터 나온다. 인간은 특별한 방식으로 환경적 도전에 반응하도록 만들어져 있다. 인간은 비록 개인적으로는 각기 독특한 특징을 가지고 있지만 환경적 도전에 대해서는 일정한 방식으로 반응한다. 인간은 환경적 조건에 대해 예상 가능한 반응이 있고, 그 점에 있어서는 우리는 일반적인 특징을 공유한다. 그러나 사회적 지위가 높거나 낮은 사람이 모두 일반적인 특징을 공유한다면, 왜 질병 비율에서 그렇게나 많은 차이가 있는가? 질병 비율에서 조직적 변이를 보이는 한 가지 주요한 원인은 환경이 다르기 때문이다. 모든 인간 집단이 외부의 위협에 반응하는 방식은 유사하겠지만, 만약 한 집단이 좀더 빈번하게 위협에 노출된다면, 그 집단은 다른 집단보다 좀더 빈번하게 그 영향을 받을 것이다.

지위를 위한 살인

현대 사회에서는 확실히 지위의 영향력에서 편차가 아주 크다. 건강 불평등과 관련이 있는 그와 같은 주장은 놀랍게도 폭력 연구를 통해 설명할 수 있다. 폭력 연구는 지위 위협에 대한 반응이 많은 부분 환경에 달려 있다는 것을 명백히 보여준다. 지위와 존중은 우리 모두에게 중요하다. 자신이 가진 모든 것이 바로 자기 존중이며 다른 사람의 눈에 비친 자신의 지위이므로, 그 지위에 대한 위협은 엄청난 결과를 불러올 수 있다. 그러한 심각한 영향 중의 하나가 바로 살인이다.



마틴 달리와 마고 윌슨은 우리는 지위 추구를 위해 진화되었고 그것이 어떻게 나타나는가는 환경에 달려 있다고 대답한다. 그들은 소득 불평등의 정도와 살인율 사이에 두드러지게 강한 상호 관계가 있음을 발견했다. 소득 불평등이 높은 나라는 살인율도 높았다. 소득이 불평등하게 분배되는 상황에서 그 자원 분배의 최하층에 있는 사람들은 무모하고 위험한 행동을 해도 스스로 잃을 것이 없다고 생각하기 쉽고, 그것은 폭력적인 행동을 포함한 극단적인 방식으로 이어지게 되는 것이다. 주류 사회에 참여할 기회의 부족, 그리고 감옥 행으로 이어질 가능성이 높은 환경에서 과연 그가 자신의 행동이 가져올 결과에 대해 얼마나 신중히 생각해볼까? 달리와 윌슨은 황폐한 미래에 대한 이런 현실적인 평가가 높은 살인율과 관련이 있다고 주장한다.



누가 지배하는가



돈과 상대적 지위에 이어 권력은 계층적 지위가 어떻게 질병 위험과 관련이 있는지를 보여주는 특징이다. 인생은 각종 스트레스로 가득차 있다. 그리고 그것을 통제하는 권력의 차이는 건강의 불평등을 유발한다. 사회적 지위가 낮다는 것은 인생에 대한 지배력을 적게 가지고 있음을 의미한다. 이것은 지위 신드롬을 유발하는데 결정적 역할을 하고 있다.



위기, 불평등

무미건조한 시대에 스포츠는 우리를 통합하거나 분리하는 열정을 가져다준다. 경기를 지켜보다가 스트레스를 받아 심장발작을 촉진할 수 있는지를 보면 대부분의 사람은 아무리 놀라운 일이 발생한다해도 공포 때문에 죽지는 않는다. 그로 인해 쓰러지는 사람은 특별히 취약하기 때문에 그럴 가능성이 높다. 이러한 취약성은 질병의 이력이다. 말하자면 발작의 경험이 있는 사람이 아슬아슬한 상황에 이르게 되면서 강력한 스트레스가 그들을 위기로 몰아넣는 것이다. 우리는 급성 스트레스 외에도 장기적으로 영향을 미치는 만성 스트레스에서도 살펴보아야 한다. 지속적이고 만성적이며 장기적인 스트레스는 생활환경에 대한 낮은 지배력과 연관이 있다. 지배력이 낮을 경우 상황이 더 고통스러워진다. 그것은 사회적인 지원이 부족할수록 더욱 악화된다. 특히 어려운 상황을 스트레스로 돌변시키는 것은 당신의 지위가 올라가고 있는지, 내려가고 있는지에 따라 달라진다.



스트레스란 무엇인가

스트레스가 질병을 유발하는가, 하는 질문은 어떻게 스트레스가 육체로 들어오는가의 질문으로 연결될 수 있다. 로버트 새폴스키는 캘리포니아에 있는 자기 연구실과 아프리카 동부의 대초원에서 스트레스를 연구해왔다. 당신이 아프리카 대초원의 얼룩말이며 현재 사자의 추격에 필사적으로 도망치고 있다고 상상해보자. 혹은 굶주린 상태에서 배를 채우기 위해 절박하게 얼룩말을 쫓는 사자일 수도 있다. 이 두 가지 경우 모두 심리학적 반응은 유사하다. 새폴스키가 묘사한 것은 전형적인 투쟁-도피 반응으로 육체적 스트레스, 즉 위협에 대한 동물의 적절한 반응이다. 만약 어떤 문제와 맞닥뜨려 자극을 받으면 자율신경계가 카테콜아민을 분비하는 교감계를 활성화시키고, 이것이 심장 박동과 혈압을 증가시킨다.



나는 제한된 인생을 살아왔다. 결코 사자를 피해본 적도 저녁 식사를 위해 얼룩말을 쫓아본 적도 없다. 그러나 그것이 스트레스와 무관하다는 것을 의미하지는 않는다. 내가 인생에서 마주하는 문제들은 좀더 상징적인 것이다. 다른 사람들 앞에서 비올라를 연주하려던 나는 식은땀이 가득한 손 때문에 미끄러워 악기를 잡기가 너무 힘들었다. 또한 두근거리는 심장 박동 때문에 음악 소리가 들리지 않았다. 또한 테니스 게임을 할 때에 단 한 사람의 관객만 있어도 게임에 쉽게 패하고 만다. 인간에게 투쟁-도피 반응에 해당하는 이런 종류의 신체 반응은, 상징적인 위협에 따른 것이다. 사람이 두려움과 같은 감정을 경험하든 안하든, 어쨋든 순수한 심리적 자극이 생리적인 스트레스 반응을 일으킬 수 있다는 것은 의심의 여지가 없다.



새폴스키는 투쟁이나 도피 같은 강렬한 스트레스 반응은 직접적인 위협의 심각한 상황에서 우리 몸에 필요한 반응이라고 주장한다. 하지만 만약 그 위협이 여러 시간 지속된다면 문제가 발생한다. 카테콜아민의 증가와 그 결과로 생기는 맥박과 혈압의 상승, 그리고 장에서 나온 혈액의 전환 등이 심각한 상황을 초래할 수 있다. 그것은 몸에 항상 필요한 것이 아니다. 급성 스트레스는 약한 심장을 가진 사람들에게 심장병을 유발시킨다. 만성 스트레스는 스트레스 체계의 지속적인 활성화를 가져와 심리적인 변화를 일으키고 그로 인해 심장 질환으로 이어진다.



일과 그것의 그늘